国家三级甲等医院
广西医科大学第七附属医院
全国医药卫生系统先进集体
全国精神文明建设工作先进单位
公众号二维码
  • 专家、专科门诊
    出诊时间查询
    Experts, outpatient
    visits query
  • 详情点击 >
当前位置:首页 > 党群工作 > 城东卫生服务中心 > 列表
城乡居民健康档案管理服务
城乡居民健康档案管理服务

一、服务对象辖区内常住居民,包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以0—6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为...


一、服务对象

辖区内常住居民,包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以0—6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点。

二、服务内容

(一)居民健康档案的内容

居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。

1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。

2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。

3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0—6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。

4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。

(二)居民健康档案的建立

1.辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)接受服务时,由医务人员负责为其建立居民健康档案,并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。

2.通过入户服务(调查)、疾病筛查、健康体检等多种方式,由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)组织医务人员为居民建立健康档案,并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。

3.已建立居民电子健康档案信息系统的地区应由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)通过上述方式为个人建立居民电子健康档案,并发放国家统一标准的医疗保健卡。

4.将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单,装入居民健康档案袋统一存放。农村地区可以家庭为单位集中存放保管。居民电子健康档案的数据存放在电子健康档案数据中心。

(三)居民健康档案的使用

1.已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)复诊时,应持居民健康档案信息卡(或医疗保健卡),在调取其健康档案后,由接诊医生根据复诊情况,及时更新、补充相应记录内容。

2.入户开展医疗卫生服务时,应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单,在服务过程中记录、补充相应内容。已建立电子健康档案信息系统的机构应同时更新电子健康档案。

3.对于需要转诊、会诊的服务对象,由接诊医生填写转诊、会诊记录。

4.所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。

三、服务流程

(一)确定建档对象流程图



(二)居民健康档案管理流程图

四、服务要求

(一)乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)负责首次建立居民健康档案、更新信息、保存档案;其他医疗卫生机构负责将相关医疗卫生服务信息及时汇总、更新至健康档案;各级卫生行政部门负责健康档案的监督与管理。

(二)健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则,在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私,建立电子健康档案的地区,要注意保护信息系统的数据安全。

(三)乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应通过多种信息采集方式建立居民健康档案,及时更新健康档案信息。已建立电子健康档案的地区应保证居民接受医疗卫生服务的信息能自动汇总到电子健康档案中,保持资料的连续性。

(四)统一为居民健康档案进行编码,采用17位编码制,以国家统一的行政区划编码为基础,以村(居)委会为单位,编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为身份识别码,为在信息平台上实现资源共享奠定基础。

(五)按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容,记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。各类检查报告单据和转、会诊的相关记录应粘贴留存归档。

(六)健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备,按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案,指定专(兼)职人员负责健康档案管理工作,保证健康档案完整、安全。电子健康档案应有专(兼)职人员维护。

(七)积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务,记录相关信息纳入健康档案管理。健康体检表的中医体质辨识内容由基层医疗卫生机构的中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。

(八)电子健康档案在建立完善、信息系统开发、信息传输全过程中应遵循国家统一的相关数据标准与规范。电子健康档案信息系统应与新农合、城镇基本医疗保险等医疗保障系统相衔接,逐步实现各医疗卫生机构间数据互联互通,实现居民跨机构、跨地域就医行为的信息共享。

五、考核指标

(一)健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100%。

(二)电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数×100%。

(三)健康档案合格率=抽查填写合格的档案份数/抽查档案总份数×100%。

(四)健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100%。

注:有动态记录的档案是指1年内有符合各项服务规范要求的相关服务记录的健康档案。

六、附件

1.居民健康档案表单目录

2.居民健康档案封面

3.个人基本信息表

4.健康体检表

5.接诊记录表

6.会诊记录表

7.双向转诊单

8.居民健康档案信息卡

9.填表基本要求

附件1

居民健康档案表单目录

 

1.居民健康档案封面

2.个人基本信息表

3.健康体检表

4.重点人群健康管理记录表(卡)(见各专项服务规范相关表单)

4.10?6岁儿童健康管理记录表

4.1.1 新生儿家庭访视记录表

4.1.2 1岁以内儿童健康检查记录表

4.1.3 1?2岁儿童健康检查记录表

4.1.4 3?6岁儿童健康检查记录表

4.2孕产妇健康管理记录表

4.2.1 第1次产前随访服务记录表

4.2.2 第2?5次产前随访服务记录表

4.2.3 产后访视记录表

4.2.4 产后42天健康检查记录表

4.3预防接种卡

4.4高血压患者随访服务记录表

4.52型糖尿病患者随访服务记录表

4.6重性精神疾病患者管理记录表

4.6.1 重性精神疾病患者个人信息补充表

4.6.2 重性精神疾病患者随访服务记录表

5.其他医疗卫生服务记录表

5.1接诊记录表

5.2会诊记录表

6.居民健康档案信息卡

 

附件2

居民健康档案封面

 

 

 

编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□

 

 

 

 

居民健康档案

 

 

 

姓名:

 

现住址:

 

户籍地址:

 

联系电话:

 

乡镇(街道)名称:

 

村(居)委会名称:

 

 

 

 

 

建档单位:

 

建档人:

 

责任医生:

 

建档日期:年月日

 

 

 

 

 


 

附件3

个人基本信息表

姓名:编号□□□-□□□□□

 

性别

0未知的性别1男2女9未说明的性别□

出生日期

□□□□ □□ □□

身份证号

 

工作单位

 

本人电话

 

联系人姓名

 

联系人电话

 

常住类型

1户籍2非户籍□

民族

1汉族2少数民族□

血型

1 A型2 B型3 O型4 AB型5不详/ RH阴性:1否2是3不详□/□

文化程度

1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□

职业

1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5 农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□

婚姻状况

1未婚2 已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况

医疗费用

支付方式

1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗

4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他

□/□/□

药物过敏史

1无有:2青霉素3磺胺4链霉素5其他

□/□/□/□

暴 露 史

1无有:2化学品3毒物4射线

□/□/□

既 往 史

疾病

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病  6恶性肿瘤

7脑卒中8重性精神疾病 9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病

13其他

□ 确诊时间年月/ □确诊时间年月/□ 确诊时间年  月

□ 确诊时间年月/ □确诊时间年月/□ 确诊时间年  月

手 术

1无2有:名称1 时间 / 名称2 时间

外 伤

1无2有:名称1 时间 / 名称2 时间

输 血

1无2有:原因1 时间 / 原因2 时间

家 族 史

父亲

□/□/□/□/□/□

母亲

□/□/□/□/□/□

兄弟姐妹

□/□/□/□/□/□

子女

□/□/□/□/□/□

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中

8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他

遗传病史

1无2有:疾病名称 □

残疾情况

1无残疾2 视力残疾3听力残疾4言语残疾5 肢体残疾

6智力残疾7精神残疾8其他残疾

□/□/□/□/□/□

生活环境*

厨房排风设施

1无2油烟机3换气扇4烟囱

燃料类型

1液化气2煤3天然气 4沼气 5柴火6其他

饮水

1自来水2经净化过滤的水3井水 4河湖水5塘水6其他

厕所

1卫生厕所2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑5简易棚厕

禽畜栏

1单设2室内3室外

                             
 

填表说明

1.本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动,可在原条目处修改,并注明修改时间。

2.性别:按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。

3.出生日期:根据居民身份证的出生日期,按照年(4位)、月(2位)、日(2位)顺序填写,如19490101。

4.工作单位:应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称;下岗待业或无工作经历者须具体注明。

5.联系人姓名:填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。

6.民族:少数民族应填写全称,如彝族、回族等。

7.血型:在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字;在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。

8.文化程度:指截至建档时间,本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。

9.药物过敏史:表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏,如有其他药物过敏,请在其他栏中写明名称,可以多选。

10.既往史:包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。

(1)疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病,包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病,并写明确诊时间,如有恶性肿瘤,请写明具体的部位或疾病名称,如有职业病,请填写具体名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据,有病史卡的以卡上的疾病名称为准,没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。

(2)手术填写曾经接受过的手术治疗。如有,应填写具体手术名称和手术时间。

(3)外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有,应填写具体外伤名称和发生时间。

(4)输血填写曾经接受过的输血情况。如有,应填写具体输血原因和发生时间。

11.家族史:指直系亲属(父亲、母亲、兄弟姐妹、子女)中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字,没有列出的请在 “”上写明。可以多选。

12.生活环境:农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择填写此项。

 

 

附件4

健康体检表

姓名:编号□□-□□□□□

 

体检日期

年月日

责任医生

 

内 容

检查项目

1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮

11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛

19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他

 

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□

体温

脉率

次/分钟

呼吸频率

次/分钟

血压

左 侧

/mmHg

右 侧

/mmHg

身高

cm

体重

kg

腰围

cm

体质指数(BMI

Kg/m2

老年人健康状态自我评估*

1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意

老年人生活自理能力自我评估*

1 可自理(0?3分)2轻度依赖(4?8分)

3 中度依赖(9?18分)4 不能自理(≥19分)

老年人

认知功能*

1粗筛阴性

2粗筛阳性, 简易智力状态检查,总分

老年人

情感状态*

1粗筛阴性

2粗筛阳性, 老年人抑郁评分检查,总分

 

体育锻炼

锻炼频率

1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼

每次锻炼时间

分钟

坚持锻炼时间

锻炼方式

 

饮食习惯

1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖

□/□/□

吸烟情况

吸烟状况

1从不吸烟   2已戒烟   3吸烟  

日吸烟量

平均支

开始吸烟年龄

戒烟年龄

饮酒情况

饮酒频率

1从不2偶尔3经常4每天

日饮酒量

平均两

是否戒酒

1未戒酒2已戒酒,戒酒年龄:岁

开始饮酒年龄

近一年内是否曾醉酒

1是2否

饮酒种类

1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 5其他

□/□/□/□

职业病危害因素接触史

1无2有(工种从业时间年)

毒物种类粉尘防护措施1无2有

放射物质防护措施1无2有

物理因素防护措施1无2有

化学物质防护措施1无2有

其他防护措施1无2有

口腔

口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹

齿列1正常2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)

咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生

视力

左眼 右眼 (矫正视力:左眼 右眼 )

听力

1听见2听不清或无法听见

运动功能

1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作

眼底*

1正常2异常

皮肤

1正常 2 潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他

巩膜

1正常 2 黄染3充血4其他

淋巴结

1未触及2锁骨上3腋窝4其他

桶状胸:1否  2是

呼吸音:1正常2异常

罗音:1无  2干罗音3湿罗音4其他

心脏

心率 次/分钟心律:1齐2不齐3绝对不齐

杂音:1无2有

腹部

压痛:1无2有

包块:1无2有

肝大:1无2有

脾大:1无2有

移动性浊音:1无2有

下肢水肿

1无2单侧3双侧不对称4双侧对称 

足背动脉搏动

1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失

肛门指诊*

1未及异常 2 触痛  3包块  4前列腺异常5其他  

乳腺*

1未见异常 2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块 5其他

□/□/□/□

妇科*

外阴

1未见异常2异常

阴道

1未见异常2异常

宫颈

1未见异常2异常

宫体

1未见异常2异常

附件

1未见异常2异常

其他*

 

 

 

 

 

 

 

 

血常规*

血红蛋白__________g/L 白细胞_______×109/L 血小板______×109/L

其他____________________________________

尿常规*

尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________

其他____________________________________

空腹血糖*

_________________mmol/L或___________________mg/dL

心电图*

1正常2异常

尿微量白蛋白*

_______________________________________mg/dL

大便潜血*

1阴性2阳性   

糖化血红蛋白*

%

乙型肝炎

表面抗原*

1阴性2阳性

肝功能*

血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶 U/L

白蛋白g/L总胆红素 μmol/L

结合胆红素 μmol/L

肾功能*

血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L

血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L

 

血脂*

总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L

血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L

血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L

 

胸部X线片*

1正常2异常

B超*

1正常2异常

宫颈涂片*

1正常2异常

其他*

 

 

中医体质辨识*

 

平和质

1是2基本是

气虚质

1是2倾向是

阳虚质

1是2倾向是

阴虚质

1是2倾向是

痰湿质

1是2倾向是

湿热质

1是2倾向是

血瘀质

1是2倾向是

气郁质

1是2倾向是

特秉质

1是2倾向是

现存主要健康问题

 

脑血管疾病

1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作

 

6其他

□/□/□/□/□

肾脏疾病

1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎

 

6其他

□/□/□/□/□

心脏疾病

1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭

6 心前区疼痛7其他

□/□/□/□/□

血管疾病

1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他

□/□/□

眼部疾病

1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障

5其他

 

 

 

□/□/□

神经系统疾病

1未发现2有

其他系统疾病

1未发现2有

住院治疗情况

住院史

入/出院日期

原 因

医疗机构名称

病案号

/

 

 

 

/

 

 

 

家庭

病床史

建/撤床日期

原 因

医疗机构名称

病案号

/

 

 

 

/

 

 

 

主要用药

情况

药物名称

用法

用量

用药时间

服药依从性

1规律 2间断 3不服药

1

 

 

 

 

2

 

 

 

 

3

 

 

 

 

4

 

 

 

 

5

 

 

 

 

6

 

 

 

 

非免疫

规划预防接种史

名称

接种日期

接种机构

1

 

 

2

 

 

3

 

 

健康

评价

1体检无异常                          □

2有异常

异常1              

异常2              

异常3              

异常4              

 

1纳入慢性病患者健康管理

2建议复查

3建议转诊

□/□/□/□

危险因素控制:□/□/□/□/□/□

1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼

5减体重(目标)

6建议接种疫苗

7其他

                                           
 

 

 

填表说明

1.本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康检查

2.表中带有*号的项目,在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目,不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的要求执行。

3.一般状况

体质指数=体重(kg)/身高的平方(m2)。

老年人生活自理能力评估:65岁及以上老年人需填写此项,详见老年人健康管理服务规范附表。

老年人认知功能粗筛方法:告诉被检查者“我将要说三件物品的名称(如铅笔、卡车、书),请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性,需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。

老年人情感状态粗筛方法:询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”,为粗筛阳性,需进一步行“老年抑郁量表”检查。

4.生活方式

体育锻炼:指主动锻炼,即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动,如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。

吸烟情况:“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。

饮酒情况:“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。

职业暴露情况:指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有,需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。

职业病危险因素接触史:指因患者职业原因造成的粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的接触情况。如有,需填写具体粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的名称或填不详

5.脏器功能

视力:填写采用对数视力表测量后的具体数值,对佩戴眼镜者,可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。

听力:在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”(注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外),判断被检查者听力状况。

运动功能:请被检查者完成以下动作:“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起,行走几步,转身,坐下。”判断被检查者运动功能。

6.查体

如有异常请在横线上具体说明,如可触及的淋巴结部位、个数;心脏杂音描述;肝脾肋下触诊大小等。建议有条件的地区开展眼底检查,特别是针对高血压或糖尿病患者。

眼底:如果有异常,具体描述异常结果。

足背动脉搏动:糖尿病患者必须进行此项检查。

乳腺:检查外观有无异常,有无异常泌乳及包块。

妇科:外阴记录发育情况及婚产式(未婚、已婚未产或经产式),如有异常情况请具体描述。

阴道记录是否通畅,黏膜情况,分泌物量、色、性状以及有无异味等。

宫颈记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿;有无接触性出血、举痛等。

宫体记录位置、大小、质地、活动度;有无压痛等。

附件记录有无块物、增厚或压痛;若扪及块物,记录其位置、大小、质地;表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧分别记录。

7.辅助检查

该项目根据各地实际情况及不同人群情况,有选择地开展。老年人,高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者的免费辅助检查项目按照各专项规范要求执行。

尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果,阴性填“-”,阳性根据检查结果填写“+”、“++”、“+++”或“++++”,也可以填写定量检查结果,定量结果需写明计量单位。

大便潜血、肝功能、肾功能、胸部X线片、B超检查结果若有异常,请具体描述异常结果。其中B超写明检查的部位。

其他:表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他”一栏。

8.中医体质辨识

该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。根据不同的体质辨识,提供相应的健康指导。

体质辨识方法:采用量表的方法,依据中华中医药学会颁布的《中医体质分类与判定标准》进行测评。

9.现存主要健康问题:指曾经出现或一直存在,并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。(本栏内容老年人健康管理年度体检时不需填写)

10.住院治疗情况:指最近1年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月,年份必须写4位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床,请特别说明。医疗机构名称应写全称。

11.主要用药情况(老年人健康管理年度体检时不需填写“服药依从性”一栏):对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况,西药填写化学名(通用名)而非商品名,中药填写药品名称或中药汤剂,用法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间,单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况,“规律”为按医嘱服药,“间断”为未按医嘱服药,频次或数量不足,“不服药”即为医生开了处方,但患者未使用此药。

12.非免疫规划预防接种史:填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。疫苗名称填写应完整准确。
附件5

接诊记录

姓名:编号□□□-□□□□□

 

 

 

就诊者的主观资料:

 

 

 

 

 

 

 

就诊者的客观资料:

 

 

 

 

 

 

评估:

 

 

 

 

 

处置计划:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

医生签字:

接诊日期:年月日

 

 

填表说明

1.本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用,应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。

2.就诊者的主观资料:包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。

3.就诊者的客观资料:包括查体、实验室检查、影像检查等结果。

4.评估:根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。

5.处置计划:指在评估基础上制定的处置计划,包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。

 

附件6

会诊记录

姓名:编号□□□-□□□□□

 

 

会诊原因:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

会诊意见:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

会诊医生及其所在医疗卫生机构:

医疗卫生机构名称

会诊医生签字

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

责任医生:

 

会诊日期:年月日

 

 

 

填表说明

1.本表供居民接受会诊服务时使用。

2.会诊原因:责任医生填写患者需会诊的主要情况。

3.会诊意见:责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见。

4.会诊医生及其所在医疗卫生机构:填写会诊医生所在医疗卫生机构名称并签署会诊医生姓名。来自同一医疗卫生机构的会诊医生可以只填写一次机构名称,然后在同一行依次签署姓名。

 

附件7

双向转诊单

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

患者姓名性别年龄档案编号

家庭住址联系电话

于年月日因病情需要,转入单位

科室接诊医生。

 

转诊医生(签字):

年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

双向转诊(转出)单

 

(机构名称):

现有患者性别年龄因病情需要,需转入贵单位,请予以接诊。

初步印象:

 

主要现病史(转出原因):

 

主要既往史:

 

治疗经过:

 

转诊医生(签字):

联系电话:

(机构名称)

年月日

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

填表说明

1.本表供居民双向转诊转出时使用,由转诊医生填写。

2.初步印象:转诊医生根据患者病情做出的初步判断。

3.主要现病史:患者转诊时存在的主要临床问题。

4.主要既往史:患者既往存在的主要疾病史。

5.治疗经过:经治医生对患者实施的主要诊治措施。

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

患者姓名性别年龄病案号

家庭住址联系电话

于年月日因病情需要,转回单位

接诊医生。

 

转诊医生(签字):

年月日

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

双向转诊(回转)单

 

(机构名称):

现有患者因病情需要,现转回贵单位,请予以接诊。

诊断结果住院病案号

主要检查结果:

 

 

治疗经过、下一步治疗方案及康复建议:

 

 

 

转诊医生(签字):

联系电话:

(机构名称)

年月日

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

填表说明

1.本表供居民双向转诊回转时使用,由转诊医生填写。

2.主要检查结果:填写患者接受检查的主要结果。

3.治疗经过:经治医生对患者实施的主要诊治措施。

4.康复建议:填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。

 

附件8

居民健康档案信息卡

 

 

 

姓名

 

性别

 

出生日期

年月日

健康档案编号

□□-□□□□□

ABO血型

□A □B □O □AB

RH血型

□Rh阴性□Rh阳性□不详

慢性病患病情况:

□无□高血压□糖尿病□脑卒中□冠心病□哮喘

□职业病□其他疾病

过敏史:

 

(正面)

 

 

 

 

(反面)

 

 

家庭住址

 

家庭电话

 

紧急情况联系人

 

联系人电话

 

建档机构名称

 

联系电话

 

责任医生或护士

 

联系电话

 

其他说明:

 

 

 

填表说明

1.居民健康档案信息卡为正反两面,根据居民信息如实填写,应与健康档案对应项目的填写内容一致。

2.过敏史:过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏,如有其他药物或食物等其他物质(如花粉、酒精、油漆等)过敏,请写明过敏物质名称。

 

 

 

附件9

填表基本要求

一、基本要求

(一)档案填写一律用钢笔或圆珠笔,不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚,书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯数字书写。数字和编码不要填出格外,如果数字填错, 用双横线将整笔数码划去,并在原数码上方工整填写正确的数码,切勿在原数码上涂改。

(二)在居民健康档案的各种记录表中,凡有备选答案的项目,应在该项目栏的“□”内填写与相应答案选项编号对应的数字,如性别为男,应在性别栏“□”内填写与“1男”对应的数字1。对于选择备选答案中“其他”或者是“异常”这一选项者,应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容,并在项目栏的“□”内填写与“其他”或者是“异常”选项编号对应的数字,如填写“个人基本信息表”中的既往疾病史时,若该居民曾患有“腰椎间盘突出症”,则在该项目中应选择“其他”,既要在“其他”选项后写明“腰椎间盘突出症”,同时在项目栏“□”内填写数字13。对各类表单中没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。

(三)在为居民提供诊疗服务过程中,涉及到疾病诊断名称时,疾病名称应遵循国际疾病分类标准ICD-10填写,涉及到疾病中医诊断病名及辨证分型时,应遵循《中医病证分类与代码》(GB/T15657-1995,TCD)。

二、居民健康档案编码

统一为居民健康档案进行编码,采用17位编码制,以国家统一的行政区划编码为基础,以乡镇(街道)为范围,村(居)委会为单位,编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为统一的身份识别码,为在信息平台下实现资源共享奠定基础。

第一段为6位数字,表示县及县以上的行政区划,统一使用《中华人民共和国行政区划代码》(GB2260);

第二段为3位数字,表示乡镇(街道)级行政区划,按照国家标准《县以下行政区划代码编码规则》(GB/T10114-2003)编制;

第三段为3位数字,表示村(居)民委员会等,具体划分为:001-099表示居委会,101-199表示村委会,901-999表示其他组织;

第四段为5位数字,表示居民个人序号,由建档机构根据建档顺序编制。

在填写健康档案的其他表格时,必须填写居民健康档案编号,但只需填写后8位编码。

三、各类检查报告单据及转诊记录粘贴

服务对象在健康体检、就诊、会诊时所做的各种化验及检查的报告单据,都应该粘贴留存归档。可以有序地粘贴在相应健康体检表、接诊记录表、会诊记录表的后面。

双向转诊(转出)单存根与双向转诊(回转)单可另页粘贴,附在相应位置上与本人健康档案一并归档。

四、其他

各类表单中涉及的日期类项目,如体检日期、访视日期、会诊日期等,按照年(4位)、月(2位)、日(2位)顺序填写。


相关热词搜索:城乡居民 健康 档案管理

上一篇:第一页
下一篇:0~6岁儿童健康管理服务


“左键”点击查看详细信息